精神病患者是一个特殊的群体。在失去正常思维的情况下，他们的行为有较大的盲目性和不可预料性，容易产生肇事肇祸、危害社会治安的行为，对他人和自身造成危害。

有研究发现，精神分裂症患者的暴力行为以凶杀案为多见。患者可以在幻觉、妄想的直接支配下，对周围的人发起攻击，造成他人的伤害；或在病理性情绪、意志的影响下，因环境中微不足道的刺激突然攻击他人，且对时间、地点不加选择，往往在大庭广众之下公开实施危害行为，作案后缺乏自我保护意识，在现场周围徘徊。

世界卫生组织在2002年将“暴力行为”定义成：威胁要使用，或者已确切故意使用针对自身、他人、特定人群或特定社会的武力或权力，导致或者极有可能导致损伤、死亡、心理伤害、畸形或生存条件被剥夺等结果。

防范精神病患者的暴力行为，不仅是为了保护他人，同时也是为了保护患者本身，这是一个需要被全社会重视的问题。

病例1

患者张某，男性，1991年9月18日出生，汉族，职业高中文化，无业，于2006年起开始自言自语，接着学习注意力不集中，成绩直线下降，常与同学发生争吵。曾在精神科就诊，诊断“精神分裂症”后给予小剂量的抗精神病药物治疗，症状有所好转，脾气改善，不和同学打架了，也不再与父母顶嘴了。

但是，患者的服药依从性差，用药2-3个月后，即自行停药，中断门诊。没过多久病情反复，不得不断断续续再次门诊诊治。至2008年因间断用药，病情多次反复，且有加重的趋势。

张某因脾气暴躁，易冲动，多次与同学和家人发生冲突，而后不打招呼独自外出数日，2008年4月7日首次住院治疗。先后服用阿立哌唑、利培酮、奥氮平、丙戊酸钠等，以“进步”（症状有所改善）出院。出院后能坚持门诊随访，坚持服药。2009年2月，患者自行中断药物治疗，一个月后病情加剧，因言语冲动、脾气暴躁、语言牵强、不能理解等症状再次住院，给予奎硫平、丙戊酸钠治疗，于2009年6月5日以“显进”（症状显著改善）出院。这次出院后患者没有再随访。

2009年8月19日下午，张某从网吧回到家里，向父亲要10元上网的钱。父亲不肯给，并对他说：“惹得老爸发火起来，你就倒霉了，后果会很严重。”张某当时认为父亲要“虎毒食子”，顺手拿起啤酒瓶砸在父亲的头上，其父倒地后，他又用玻璃碎片戳刺其颈部，导致父亲死亡。

病例2

患者李某，男性，26岁，大专毕业。家人反映他毕业两年来已调换4次工作，最长的一份工作持续6个月。每次离职都源于人际关系差，无法适应工作环境而被辞退。

就诊前的半年内，李某一直在家休息，很少外出，情绪不稳，对父母的态度较生硬，与父母之间没有主动的言语交流，有时会痴笑，或对着窗外大声说话。生活无规律，睡眠无规律，经常不分场合拨打以前工作单位的电话，甚至在凌晨两三点拨打亲戚家的电话。对方接通后，李某不说话，当即挂断电话。亲戚报警后查到原来是李某所为，这才引起家人的重视。

2006年9月患者首次来就诊。当时他的意识清晰，不愿与人接触，情感淡漠，交谈过程中存在大量的言语性幻听和大量的被害妄想，感觉周围有明显的不安全因素，否认有精神病，拒绝治疗。

在家属的强行管制下，李某服用了抗精神病药物，用药10天左右，情绪方面有所控制，异常行为有所减少。一个月后，症状基本缓解，对自己的病有所认识，能每月按时门诊、随访。

2007年9月，患者认为自己的病已经痊愈，服药变得不规律，2个月后病情反复，在家吵闹，对着床不停地谩骂，在家与父母吵架，摔东西，整夜不眠，甚至讲一些威胁邻居生命的言语。无奈之下，家人再次强制送他来精神科门诊治疗。

服用抗精神病药物后，李某的病情迅速缓解。至此，他意识到了治疗的重要性，服药非常自觉，目前已坚持用药2年，病情稳定，现在已经恢复工作。

从病例1患者的就医过程来看，张某在早期的治疗过程中，病情能够迅速得到缓解。但因为其父母对疾病的严重性认识不足，在患者病情好转之际，放松警惕，放任患者中断治疗，以至于患者病情波动大，病情多次反复而住院治疗。随着病情的迁延，每次复发后病情都有加重的趋势，治疗缓解也不彻底。患者于2009年6月5日第二次出院后，未再门诊随访，中断药物治疗。出院2个月后，因向父亲讨要10元上网的钱，其父亲不肯给，拿起啤酒瓶砸父亲的头部，戳刺父亲的颈部致其死亡。上述行为是与病理性思维密不可分的。

病例2中也是一位青年患者。当家人意识到儿子有精神异常时，赶紧将他送至精神科门诊治疗，病情迅速得到缓解。但在用药一年后，家人对其服药放松警惕，患者认为自己的病已好转，服药不规则，2个月后病情反复，不得不继续治疗，病情才得到控制。

预防办法

1.要了解可能引起患者出现暴力的原因。

幻听

患者如果凭空听到有声音在骂他，就可能与之对骂，也可能气得摔东西。有些患者凭空听到邻居议论他，就会到处寻找声音，或者找邻居吵架。在旁人看来，这些行为很难理解。

在幻听中，最危险的是命令性幻听。这种幻听生动具体，来去突然，内容多具有威胁性，患者对此难辨真伪，并且绝对服从。比如，患者凭空听到有声音让他去死，患者会毫不犹豫地采用跳楼、用头撞墙等方式自杀。这种自杀往往突然发生，家属看不到任何先兆，只是在事后(如果自杀未成功的话)，患者才肯说出“是一个声音让我去死”。再比如，一位患者凭空听到声音，称赞他如何有才干，让他在次日午夜之前到达某个地方接受一项重要的“任命”。于是，患者在不做任何准备的情况下便走出家门，登上了去外地的列车。总之，由于命令性幻听具有内容上的危险性、时间上的不可预测性，家属对此一定要引起高度的重视。

如果发现患者存在这个症状，要时刻陪伴在他身边。所以，为了保险起见，最好送患者住院治疗。

妄想

被害妄想是精神病中最常见的症状之一。多数患者采取忍耐、逃避的态度，但少数患者会“先下手为强”，对他的“假想敌”主动攻击。对此，家属最重要的是弄清楚患者的妄想对象，患者认为谁要害他。如果患者的妄想对象是某个家里人，则应尽量让这位家属远离患者，至少不要让他们单独在一起。

具有钟情妄想的患者，可能反复纠结于自己的“妄想情人”，从而引起纠纷；也可能认为自己与“妄想情人”无法结合，是由于某个人从中阻挠，而与其他人发生冲突。

具有嫉妒妄想的患者，不惜跟踪、监视、妨碍其配偶的正常生活，也可能直接去攻击妄想中的“第三者”。

因此，必须对这些冲动的强度和采取行动的能力进行评估，比如患者是否认为迫害者应当受到惩罚；患者伤害他人的想法是否与幻听有关，目前是否无法拒绝这些声音；患者是否讲过采取行动的打算，是否有行动计划等。

2.不要与患者进行争辩。

你可以不同意患者的观点，但不应该试图让患者相信他是错的。对一个急性精神病发作的人是无理可谈的，任何雄辩都于事无补，只会添乱子，火上浇油。所以，你需要努力控制自己的情绪，不要与患者对抗，也不要批评他，更不要流露紧张和畏惧的表情，而是要平静、简短地发表你的意见。

3.立即减少患者身边人员，包括家中的客人、朋友尤其是小孩要离开。

4.如果发生了伤人毁物，立即报警，必要时采取强制手段送患者到医院就诊。

5.对手持棍棒的患者，应设法转移其注意力。比如一个人站在患者的正面吸引他的注意力，另一个人从侧面或背面用被子或宽大的外衣裹住患者的头部及上肢，也可以把水泼向患者的面部，暂时模糊患者的视力——达到取下凶器、约束患者的目的。

6.家中保管好可以用做凶器的日用品，不使患者轻易随手操起就能得到。

如果家人观察到上述情况，一方面要努力说服患者去医院就诊，另一方面，尽量给予患者情感上的安慰，设法引导患者用适当的方式，即非破坏性的行为来表达和发泄。家人可以把患者带到一个安静、安全的房间，关掉电视机、音响，设法取走伤人的工具或可能被毁坏的物品，允许患者在房间内自由走动。

——文/杨晓敏 主任医师 上海市精神卫生中心