魏芳
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甘油三酯，易被忽视的“危险分子”
2013-03-24 18:59:39甘油三酯，易被忽视的“危险分子”
——访上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科陆国平教授
本刊记者 魏 芳
谈及自己的从医之路，陆国平教授笑言自己是“误入歧途”。原来有着满腔新闻理想的他，曾立志做一名记者。本如愿推荐上了复旦大学新闻系，却阴差阳错来到了佳木斯医学院医疗系就读。没想到，这“歧途”一入便是37年，从此与“白大衣”结下了不解之缘。作为第100位登上我们杂志封面的专家，陆国平教授也是唯一一位以“白大衣”形象亮相的医者，“医生”这个职业已经深深地镌刻进了他的生命中。
在血脂紊乱的研究领域，陆国平教授可以说是最有话语权的专家之一。他在今年5月东方心脏病学会议上关于《重度混合型高脂血症的治疗》的主题讲座，受到了业内的赞扬和推崇。
甘油三酯不应被忽视
谈到血脂，老百姓并不陌生，常规体检里都会有血脂检查，甘油三酯和胆固醇是必查项目。但是这两个指标一旦出现异常，如何正确处理，却是门很深的学问。
陆教授指出，现在很多医生很重视胆固醇的控制，因为目前已经明确，胆固醇增高跟动脉粥样硬化的发生密切相关。但甘油三酯增高却往往被忽视。那么，甘油三酯增高会带来怎样的后果？这里分两种情况。
甘油三酯轻中度增高（＜500毫克/分升），是动脉粥样硬化疾病的危险因素；甘油三酯重度升高（＞500毫克/分升，甚至＞1 000毫克/分升），跟动脉粥样硬化关系不大，但发生急性胰腺炎的概率增加，大概是10%的发病率。临床发现，在普外科多次因急性胰腺炎住院的患者，往往都有高甘油三酯血症。因此，甘油三酯异常同样需要引起人们的重视，尤其是甘油三酯重度增高，一定要警惕和预防急性胰腺炎的发生。
胆固醇和甘油三酯，优先治疗谁
临床上患者最为困惑的问题是，如果胆固醇和甘油三酯都高，应该优先治疗哪个呢？
陆教授指出，甘油三酯和胆固醇的治疗顺序问题，要具体情况具体分析。
胆固醇优先治疗方案——如果患者是个急性心肌梗死或者缺血性脑卒中患者，甘油三酯水平轻中度增高（＜500毫克/分升），可先用他汀类药物来控制胆固醇。
甘油三酯优先处理方案——甘油三酯＞500毫克/分升，甚至＞1 000毫克/分升，没有心血管疾病者，如果胆固醇没有高到很危险的程度，也没有必须马上使用他汀类药物的指征，建议先治疗高甘油三酯血症。因为规范使用贝特类药物以后，甘油三酯很快（1个月）即可降到500毫克/分升以下。最重要的一点，治疗甘油三酯重度增高，是为了避免发生急性胰腺炎！
两者同时处理的方案——患者有心肌梗死或者缺血性脑卒中，甘油三酯＞500毫克/分升的情况下，要控制甘油三酯水平，防止发生急性胰腺炎；还要治疗脑梗或心梗，需要同时使用他汀类和贝特类药物。
两类调脂药，应用有原则
接下来，陆教授细致地介绍了最后一种情况——他汀类和贝特类调脂药同时应用，应遵循的原则：
一是剂量控制。他汀类（控制胆固醇）和贝特类（控制甘油三酯）药物均采用最低有效剂量
二是分时服用。他汀类药物晚上服，贝特类药物放在早餐或午餐后服用。
三是要加强监测。两类药物同时服用，6~8周监测一次肝功能和磷酸肌酸激酶（CK）是不够的，监测间隔可能要缩短到2~4周。并且医生要提醒患者，出现什么样的症状，应马上就诊。
四是要有个“便捷通道”。患者有异常情况能马上联系到医生。主要是避免严重不良反应的发生，一旦发生，也能得到及时有效的处理。
五是加用疏肝去脂药。对于胆固醇和甘油三酯都非常高的患者，在使用两类降脂药物进行治疗的同时，建议加用一些疏肝去脂的中药或西药。比如西药左旋卡尼汀，对脂肪肝有很好的缓解作用。因为这些患者大部分有脂肪肝，联用疏肝去脂的药物，可使降脂药疗效增强，副作用减弱，事半功倍。
六是避免用于肝（如酗酒者）、肾功能不全者。
七是避免再同时合用一些药物。如环孢霉素、依曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、蛋白酶抑制剂、胺碘酮、维拉帕米等。
八是避免用于80岁以上的老年人，特别是女性。
九是药物合用有讲究。他汀类避免与吉非罗齐合用，首选非诺贝特，以小剂量开始，在监测肝肾功能及磷酸肌酸激酶（CK）下逐步加量。
出现肝损害，处理三方案
使用调脂药，共同的副作用就是肝脏的损害。一旦查出肝功能异常，是停药还是继续服药？陆教授认为，应根据转氨酶升高的不同程度，有三个处理方案——
转氨酶大于正常值上限的三倍以上 停药！
转氨酶升高，但小于正常值上限的1.5倍 可以正常用药。因为作为国际临床试验入选患者，转氨酶在正常值上限1.5倍以内，是可以作为正常人入选的。
转氨酶在正常值上限的1.5~3倍 这时是否继续按照原来的方案用药，就有不同的观点。陆教授的观点是，可以继续用药，但为了安全起见，本着对患者负责的态度，应该将使用的药物剂量减半，同时加用一些保肝的药，并且每两周检验一次肝功能，指标正常以后再恢复原有剂量。事实上，这些转氨酶在正常值上限1.5~3倍的患者，经过药物减量以及加用保肝药以后，绝大部分患者的指标都能恢复正常，可继续用药。
采访最后，问到陆国平教授自己的养生之道，他反问我：“现在这个社会，你还看到有人把皮鞋底磨穿的么？”看到记者被问得一头雾水，他爽朗大笑，“这种事就常常发生在我身上。我每半年就换一双皮鞋，甚至有时候三个月就磨穿一双。我主要的锻炼就是走路，每天至少1万步。”如此看似简单的健身方法，实施起来却需要很大的决心和毅力！
甘油三酯单位换算：
1毫克/分升=0.0113毫摩尔/升
500毫克/分升=5.56毫摩尔/升
1 000毫克/分升=11.3毫摩尔/升
专家简介
陆国平 上海交通大学医学院附属瑞金医院及瑞金医院北院心内科主任、主任医师、教授、博士生导师。中华医学会动脉硬化冠心病学组委员，中华中医药学会络病学会常务委员，卫生部心血管病防治中心专家委员。上海市医学会心血管病专业委员会委员兼秘书，上海动脉粥样硬化学组副组长，上海交通大学医学院心血管病研究所副所长兼动脉粥样硬化研究室主任。
多年来主要从事心血管病的临床和基础研究，尤其是动脉粥样硬化、冠心病，包括脂质代谢、营养与心血管疾病的临床和基础研究，在国内外发表文章100余篇。目前承担上海市课题2项。
