成瘾真的是一种疾病吗？ 

导语：毒瘾、酒瘾、烟瘾……难以抗拒的药物依赖的到底是一种精神病，还是一种可以拒绝的道德选择？哲学家和心理学家Elly Vintiadis给出了第三种方案：让我们用人文关怀，让社会给瘾君子们一个逃离魔咒的选择。

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按照当今通行的观点，成瘾是一种疾病。精神障碍的医学模型（medical model）认为成瘾是一种“慢性复发性脑疾病”，使得患者虽然明知负面结果，仍不自主地行动。这也是美国国立药物滥用研究院（NIDA）所信奉的理解。

这背后的逻辑大致是：因为毒品药物使大脑发生变化，才使吸毒服药成为强迫性，不受自主控制的行为，所以成瘾是一种疾病。换句话说，成瘾者没有选择，他们的行为很难被长期改变。

这种看待成瘾的方式有它的好处：如果成瘾是一种疾病，那瘾君子就不该为自己的困境被指责；这也会帮助瘾君子去除污名，为更好的治疗和更多的研究资金提供可能。纽约时报最近的一篇文章也是这个逻辑，称药物成瘾是困扰美国的瘟疫，强调了开放谈瘾以转变观念的重要性。相对地，成瘾的道德模型(moral model)认为成瘾是一种选择，来自道德败坏，瘾君子不过是做了错误选择还放不了手的弱者罢了。相较于这种观点给成瘾者带来的指责，医学模型的积极态度似乎是一个令人愉快的转变。

并且，我们有理由质疑是否真是如此。

根据日常经验我们知道，不是所有试用或使用药物和酒精的人都会上瘾，也知道有些大量使用的人戒瘾了，还知道不同的人戒瘾经历的难度不同，有些人第一次就成功了，其他人重复试了多次，还有一些偶尔还会服用。

更有强有力的科学证据证明大多数人都是仅凭自己就从成瘾状态恢复过来。事情并不像医学模型描述得那么简单。

1974年，社会学家李·罗宾斯（Lee Robins）在美国开展了一项大范围研究。越战中，约20%的美国军人在美国染上了海洛因的毒瘾。罗宾斯想要研究的问题之一是多少军人回到美国后还在使用海洛因，多少人还对它上瘾。结果她发现使用率有惊人的降低：只有约7%回到美国后还使用海洛因，只有约1-2%的人还有过毒瘾（包括短暂复发）。绝大多数成瘾的士兵自己戒了毒。

也是在70年代，加拿大西蒙弗雷泽大学（Simon Fraser University）的心理学家进行了著名的“老鼠乐园”（Rat Park）实验：当大鼠单独在笼中，除吗啡外没有其它选择时，它会服用吗啡，并且剂量逐渐增加直至达到致死剂量；然而当它有室友，并且有其它食物饮料时，它们就不再服用吗啡了。1982年，哥伦比亚大学的社会学家史丹利·沙赫特（Stanley Schachter）提供的证据支持大多数戒烟者和战胜肥胖者都是在没有他人帮助下自己克服了障碍。

尽管这些研究遇到了阻力，但随后更多证据支持了之前的发现。

在《欲望生物学：为什么成瘾不是一种病》（The Biology Of Desire: Why Addiction Is Not a Disease）中，神经科学家和曾经的瘾君子马克·路易斯（Marc Lewis）争辩到成瘾“出乎常人意料地正常”，提出了他称之为“成瘾的学习模型”的概念，以区别于以往观点：他认为成瘾既不是道德选择，也不是疾病。

回顾了一些案例研究后，路易斯发现大多数成瘾者并不认为他们生病了（这对他们恢复有好处），较之“瘾君子无能”、“成瘾是疾病”这些说法，他们认为那些人们战胜毒瘾的故事更说明了一段自我赋权、重写生活叙事的经历。也就是说，成瘾者需要去了解自身，才能理解自己的毒瘾，才能找到自己未来叙事的另一个版本。像所有学习一样，这会“重塑”他们的大脑。

从另一个角度出发，哈佛大学心理学家吉恩·海曼（Gene Heyman）在他的《成瘾：选择障碍》（Addiction: A Disorder of Choice）也不同意成瘾是疾病。但和路易斯也不同，他视成瘾为一种选择的障碍。海曼不仅提供了充分的证据说明只有约10%的吸毒者染上毒瘾、约15%的经常饮酒者酒精成瘾，还展示了约有80%的瘾君子在30岁前自己战胜了自己的毒瘾或酒瘾。使他们做到了这点的是他们成年生活的需求，例如维持一份工作或者养育自己的孩子，这些需求与他们的毒瘾/酒瘾不相兼容，成为了它们摆脱后者的强烈动因。

这可能看上去与我们以前想得完全相反。是的，确实有坚实的证据证明戒瘾之后经常复发。但是大多数的研究是在接受治疗的患者中做的，这使得样本向群体的一侧倾斜，不能代表群体。大多数瘾君子从来都不去治疗，那些接受治疗的少数，只是那些不能靠自己克服毒瘾的。

愈加显然的是，瘾君子能好好利用替代选择时，他们就会利用，利用得很成功。由此看来，这里涉及了一个选择。即便是在马克·路易斯描绘的图景中，即便他不愿意称其为选择，这里还是有选择的元素——成瘾者是否选择重写他的生活叙事，是否选择克服毒瘾。

然而，成瘾和戒瘾涉及选择并不是说瘾君子是弱者，也不是说克服毒瘾很容易。戒瘾非常非常不容易，对于一些人来说，移除积年累月的习惯在实际操作中更是不可能的。

这些案例间的不同，那些能够和不能够戒瘾的人的不同，似乎很大程度上和选择的决定因素（determinants of choice）有关。为了戒除药物依赖，必须得有可行的替代，而这些替代并不常有。许多瘾君子不只对一种特定药物成瘾，这加重了他们的困难；他们有贫贱或少数群体的背景，这限制了他们的机会；它们有被虐待或药物滥用的历史等等。因此即使原则上选择存在，可行的选项存在与否很大程度上取决于选择的决定因素。这些因素超出了他们的控制，而这减轻了他们的道德负担。

需要划重点的是：如果涉及选择，就会涉及责任，就会引来指责和伤害——不仅是污名的伤害，还有对成瘾问题的治疗和研究资金的不良影响。

正因如此，哲学家和临床精神医师汉娜·皮卡德（Hanna Pickard）提供了第三个选项来解决医学模型和选择模型之间的困境：前者以行动为代价减少了指责，后者虽然坚持成瘾者得有所行动，但是却带来污名的负担。皮卡德声称，这两个模型在给我们推卸责任：既不是成瘾者的错，也不是疾病的错。但是如果我们严肃对待现有证据，我们必须审视选择的决定因素，我们必须从这里入手，使社会承担责任，为那些造成痛苦、使得瘾君子失去可行选项的因素负责。为了做到这点，我们需要区分指责和负责：负责指的是我们让成瘾者承担责任，使他们有所行动，但是不去指责他们，而是以同情、尊重和关心的态度接近他们。这种态度是有效的介入和治疗所必需的。一旦我们意识到该“负责”的是做选择的人，而“指责”只是一个回应他们的选项之一，指责和负责就是可以分开的了。

这么说来，成瘾的严重性和它对成瘾者及周围人造成的痛苦需要我们好好审视现有证据，并基于它们谈论选择和责任——既是成瘾者的责任，也是我们作为社会的责任。我们把成瘾称为疾病是因为疾病的概念没有被明确定义。但是有充分的证据反驳这个“疾病”因大脑改变而使患者失去选择。再怎么说，我们不能仅仅从大脑改变、失去控制来理解成瘾；我们必须在更广阔的背景上理解它，在生命的背景上，在那个导致一些人做出不好选择的社会的背景上去理解它。

本文观点仅代表作者，不代表《科学美国人》。

作者简介：Elly Vintiadis在希腊美国学院（American College of Greece）教授哲学。她主要研究心灵哲学，心灵的形而上学和精神病学哲学。

（翻译：顾金涛 审校：马晓彤）