《中国中药》
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实胖，虚胖，消瘦？一篇文章让你读懂糖尿病的前世今生！
2021-10-29 20:57:00提起糖尿病，相信大多数人脑海中都会浮现“三多一少”的字样，即多饮、多食、多尿，身体消瘦，懂得再多一点的人会知道有1型和2型糖尿病。事实上糖尿病分4种类型，当然，1型和2型是最主要的，1型糖尿病是由自身免疫介导的胰岛细胞破坏为主的疾病，简单来讲就是由胰岛局部功能不足导致全身血糖、血脂代谢紊乱;2型糖尿病则是以胰岛素抵抗为主的疾病，即多由全身代谢紊乱引起胰岛功能障碍;第三种是妊娠期间糖尿病;第四种是特殊类型糖尿病。
四种糖尿病中以2型糖尿病最为典型，主要经历了三个阶段：实胖、虚胖、消瘦。
实胖
是的，你没看错。糖尿病患者在疾病发展初期是肥胖体质，而且，并没有“三多一少”的明显症状，因为这个时期血糖虽有升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准，或者超出标准不多。其实，肥胖的发生多与遗传、不良的饮食生活习惯(高热量饮食、嗜食辛辣、烟酒成瘾等)以及内分泌代谢紊乱有关，肥胖发展为2型糖尿病的机制虽然没有完全明确，但是现在普遍认为，是由于体脂的堆积，造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症，肌肉和其他组织对葡萄糖的利用降低，最后发展为糖尿病。
从中医的角度解释这个阶段的基本病机是，脾胃湿(痰)热，导致土壅木郁，继而引起肝经郁热。他的典型表现是，形体肥胖，腹部肥大，肚皮厚，四肢粗，臀部大，胸闷脘痞，心烦口苦，口渴喜冷饮，大便偏干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数等。实验室检查显示甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白等血脂增高。
因此，给出的常用方药是：
竹茹10g 炒枳壳10g 茯苓10g 陈皮10g
石菖蒲10g 郁金10g 清半夏9g 黄连10g
全瓜蒌30g 香附10g 川芎10g 苍术10g
栀子10g 焦神曲10g
此方是用温胆汤(出自《三因极-病证方论》)合小陷胸汤(出自《伤寒论》)加减处理中焦湿热的全身状态，再同时用越鞠丸(出自《丹溪心法》)疏肝清热调整胰岛局部的功能状态。
其中温胆汤加了石菖蒲、郁金，增强了化湿行气活血的作用;小陷胸汤黄连祛中焦湿热，全瓜蒌通大便以给邪出路;越鞠丸治疗食郁、气郁、火郁、痰郁、湿郁、血郁六郁，其中香附疏肝以治气郁，为君药;川芎辛香，为血中气药，既可助香附疏肝，在合用温胆汤、小陷胸汤时又有痰瘀同治的效果;栀子清热除烦，以泻肝火;苍术燥湿运脾，以治湿郁;神曲消食导滞，以消食郁。当然，由于还在初期阶段，热像可以不那么突出，根据热邪的轻重将栀子可以替换为地骨皮、金银花、黄芩等。
在这个阶段还有一件事情非常重要：防止低血糖的出现。不必过于惊讶，临床上也常见到因为过度饮食控制或过早服用降糖药，反而导致低血糖的出现。低血糖本身对人体有很大的损伤，而且极易诱发胰高血糖素分泌引起的血糖报复性升高。
虚胖
随着病情的进展，实胖阶段的火热会损耗气阴，患者会由实性的肥胖，转变为虚性的肥胖。如果说实性肥胖为“蛤蟆型”身材，虚性肥胖就属于“蜘蛛型”身材，虽有腹型肥胖，但肚皮薄，四肢细，臀部小，而且伴有气短、乏力，动辄心悸汗出，舌淡胖有齿痕，苔薄不腻等气虚的表现。实性肥胖是因为“饮食自倍”，代谢负担过重;虚性肥胖是代谢不足，即所谓的“喝口凉水也长胖”。
从实性肥胖转向虚性肥胖，全身的总体机能是由亢奋转化为虚损，而胰岛的功能也由实胖阶段的代偿期转入了失代偿期，血糖超过诊断标准，但并不过高，全身和胰岛局部都处于气阴两虚的状态。我临床常用的经验方为：
生黄芪15~30g 生地黄10~60g 酒黄精10g 知母10g
葛根10g 生薏苡仁10g
此方在黄芪的位点可以加小量西洋参或人参，增强补气作用，不过千万不能加党参，因为党参有升血糖的作用;生地、黄精、知母滋阴的位点可以加麦冬或天冬增强滋阴作用。知母可以反佐黄芪的温燥，防其壅遏，这属于张锡纯使用黄芪的经典配伍，但知母用久了会滑肠，再用葛根和薏苡仁反佐知母，则无滑肠之弊。
消瘦
讲到这里，才回到了大家一贯印象中糖尿病患者的形象，即虚性肥胖进一步损伤到身体有形的部分，转变为消瘦。到了这个阶段的糖尿病才能称得上是中医的“消渴”，全身的基础状态还是气阴两虚，不过会从肺胃阴虚、脾气亏虚逐渐加重到脾肾亏虚，肾中阴阳两虚。
若消瘦而肺胃兼有燥热的实证，即见到舌红苔黄厚，可以选择玉女煎加减，在益气养阴的基础上清肺胃之热;若仅是消瘦但无燥热，口渴不甚，舌淡苔薄白，则仍可用虚胖阶段给出的经验方益气养阴;若持续损伤到肾中阴阳，则可用地黄汤类方治疗，我常用的方药为：
枸杞子10g 野菊花10g 杜仲10g 桑寄生10g
生地10g 当归/酒黄精10g 石菖蒲10g 郁金10g
(女用当归，男用黄精)
此方由杞菊地黄汤化裁而来，平调肾中阴阳，用杜仲和寄生替代肾气丸(出自《金匮要略》)的桂枝和附子，把后两者的温燥改为前两者的温润，用药更为柔和，可以久服;且熟地滋腻，故换成生地防止碍胃;再加石菖蒲和郁金化湿行气，使整个方子补而不滞。
膳食调理
了解了糖尿病的发展过程，还应当掌握一些糖尿病患者的膳食原则：
(1) 主食(米、面、玉米面、高粱、荞麦面、小米、南瓜等)定时定量必须严格。一般规定脑力劳动每日5两，分配为早餐1两，午餐3两，晚餐1两。体力劳动，每日8两，分配为早餐2两，午餐4两，晚餐2两。
(2) 副食蔬菜不限量，填饱为止。饥饿时以花生、豆类、腰果、杏仁等充饥。
(3) 严格禁食各种水果。
(4) 戒烟酒，忌肥甘。
(5) 具有降糖止渴的食物可以适当多食：山药、苦瓜、豇豆、猪胰、薏米、黑木耳、大蒜、芹菜、乌梅、冬瓜。
(6) 含糖量超过重量5%的食物宜少食：白萝卜、南瓜、大葱、冬笋、洋葱、蒜苗、鲜藕。
糖尿病食谱举例：
生地黄粥
配方：鲜生地250g、生薏苡仁100g。 功效：滋阴生津，凉血除热。
制作方法：鲜生地洗净切细取汁。薏苡仁淘净熬粥后趁热倒入鲜生地汁搅匀食用。
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