《家庭医药》
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得了皮肤病，软膏、乳膏和凝胶怎么选
2020-12-22 13:01:00夏天光线强、蚊虫多，且又湿又热，因此是皮肤病的高发季。得了皮肤病，有的人会寻求医生的帮助，有的人会凭借经验自行用药，用得最多的就是各种外用药。外用药品种繁多，同一种药还有不同的剂型，较常接触到的剂型包括有乳膏、软膏、凝胶等。不同的药物剂型拥有不同的释药特性，有些对药效无影响，比如吃同等剂量的顺尔宁颗粒和顺尔宁片其实并没有本质区别;有的则区别很大，尤其是外用制剂，比如艾洛松乳膏和艾洛松凝胶，在应用场景和药物效果上就有很大不同。
那么，我们到底该如何选择呢?事实上，科学、合理的选对外用药物需包含以下几个方面：医生正确的诊断、充分认识接受治疗的皮损类型、选择合适的药物、选对合适的剂型，以及掌握合适的用药方法。其中，诊断和药物处方是医生的事，皮损是有渗出还是脱屑、干燥也比较容易判断，这里不做介绍。我们重点来说另外两个部分：合适的剂型以及合适的用药方法。
合适的剂型
首先我们来看看不同剂型之间的区别，这里主要讲软膏、乳膏和凝胶。介绍它们的区别前，还需要了解关于外用制剂的一个基本概念，即：完整外用制剂=药物+基质+添加剂。以0.1%的糠酸莫米松乳膏为例，5g的乳膏，药物只有5mg，其他都是基质和添加剂，基质的作用在于让药物均匀分散，添加剂的作用在于乳化、防腐等。不同制剂的区别关键还是在于基质的不同，基质的区别又影响添加剂的类别。
基质通常是水和油(凝胶单独讲)的不同组合，通俗的说就是：水占主要的叫洗剂，水包油或油包水的是乳膏剂，油占主要的叫软膏剂。
1.乳膏。我们知道，正常情况下，水油是不相容的。但加入乳化剂之后，就可以达到水包油(O/W)或者油包水(W/O)的状态。乳化剂的乳化作用，是用亲水亲油平衡值(HLB)来权衡，HLB越小，亲油性越大。所以HLB为3～8的乳化剂适用于做油包水型乳化剂，HLB 为8～16的适合做水包油型乳化剂。大部分外用乳膏还是以水包油型为主，因此水就会多一点，水一多蒸发就快，细菌污染的可能性也更大，所以乳膏还要加防腐剂和其他添加剂来维持其稳定性。乳膏这样的特点有利也有弊，好的方面是，乳膏容易涂抹，不会使皮肤油腻黏稠，不会弄脏衣服，一洗就洗掉了;坏的方面是，为维持稳定性添加了不少其他成分，可能导致接触性过敏。
2.软膏。软膏的基质主要是脂溶性的，如凡士林、猪油、羊毛脂等，含水较少，一般不加防腐剂。软膏比较油腻、黏稠，用后会让人感觉不太舒服。因其油腻、黏稠的特性，故不适用于湿性皮疹和毛发部位，以免出现毛囊炎，天气炎热时更甚。但软膏有助于缓解皮肤的干燥和瘙痒，还可用来封包治疗(即在患处涂抹适量药物后，用无渗透作用的薄膜如保鲜膜、绷带，将患处包裹起来，以达到治疗目的)。对于同样的药物，软膏比乳膏效价强(简单来说，想要达到同样的效果，软膏的用量会比乳膏的用量小)，乳膏又比洗剂效价强。这就是为什么0.1%的糠酸莫米松软膏属于2级高强效激素，而0.1%糠酸莫米松乳膏是4级中效激素。
3.凝胶。乳膏不能用于毛发部位，那毛发部位有皮疹可以用什么呢?洗剂、溶液剂都可以用，还有一种就是凝胶剂。凝胶是由药物均匀分散于凝胶中制成，基质多为单独或联合使用的亲水性高聚物的大分子材料，如明胶、西黄蓍(音shī)胶这样的天然高分子材料。由于制作材料的不同，凝胶剂是透明无色的半固体乳剂，皮肤接触后液化。凝胶剂型结合了软膏和乳膏的优势，因此适用于毛发部位，且对于痤疮的治疗比软膏、乳膏更具优势。但凝胶基质含有乙醇，治疗手部湿疹和皲裂时，会导致疼痛加重和刺痛感。
以上3种剂型没有绝对的优劣，临床可因需选择。此外，在针对不同部位进行用药选择时，还要注意一些基本原则：
1.治疗最好从最低效药物开始使用，使用时间尽可能短，使用前宜先在小面积试用而非直接在患处大量使用;
2.超强效皮质类固醇药物(大部分是激素类，如糖皮质类固醇、盐皮质类固醇和性激素等)用于非面部/非间擦部位的严重皮肤病(如银屑病、严重特应性皮炎、严重接触性皮炎)，尤其对手掌和足底的皮肤病有用。这是因为手掌和足底有较厚的角质层，往往会抵抗外用皮质类固醇的渗透;
3.中高效制剂适合于轻度至中度非面部/非间擦部位(间擦部位如双侧腋下、腹股沟等处)的皮肤病;
4.眼睑和生殖器皮肤病应该使用低效的外用皮质类固醇治疗;
5.由于存在全身吸收的可能性，治疗大面积皮损时应考虑使用低浓度到中浓度的制剂。
合适的用药方法
选好了药物和剂型，还需掌握使用方法。常规使用药量可以参考“指尖单位法”。指尖单位，顾名思义，是以成人食指指尖1个关节长度为一个单位的药量。这个药量，大概可以涂抹成人双手手掌那么大的面积，据此可以推算相应皮损的用药量。有人会问，管径不一样，挤出来的同样长度的还是一样的量吗?事实上，外用药的管径一般都是5mm，指尖单位因此可以看作一个广泛适用的计量单位。
对于一些严重的湿疹，单纯药膏涂抹还不够，还可能用到湿裹疗法。湿裹疗法一方面可以应对夜间孩子瘙痒难忍，及湿疹患儿皮肤干裂甚至抓挠出血的情况;另一方面能增强保湿效果，更好地改善病情。由于湿裹本身涉及到材料的使用和包裹技巧的学习，选择前要同医生综合评估孩子的状态、使用药物后的改善以及家长意愿等，不建议盲目使用，以免因操作不当造成激素大量吸收或皮肤过度水合，适得其反。
文/王国华
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